Workshop Risicomanagement

Risicomanagement als onderdeel van het kwaliteitsmanagementsysteem
Onno Nillesen (LRQA)



Iedere patiënt eist ‘vanzelfsprekend’ een veilige behandeling, dus van belang is te weten welke risico’s er zijn en wat hiermee gedaan wordt. Na een korte introductie en inleiding mocht de zaal gelijk meedenken. Er werd een kleine quiz gehouden over patiëntgerichtheid, beleid, procesmanagement en continue verbeteren. Bij de meeste aanwezigen kwam er als uitslag uit de quiz: ‘U doet het goed, maar er is ruimte voor verbetering’.

Er werd uitgelegd dat er in risicomanagement kansen liggen om het gehele kwaliteitsmanagement te verbeteren. In het nieuwe HKZ Dialyseschema 2009 komt dit ook al naar voren, hierin wordt nadrukkelijk gevraagd om risicomanagement. Veel risico’s zijn bekend, maar door methodisch te werk gaan, worden ook minder bekende risico’s zichtbaar. Risicomanagement zou dus een rol moeten spelen in de gehele beleidscyclus.

Wat is risicomanagement? Bij de risicoanalyse wordt er uitgegaan van onzekerheden in plaats van zekerheden. Een methode voor risicomanagement is HFMEA (Risico = Kans x Effect). Ook wel SAFER (Scenario Analyse van Faalwijzen, Effecten en Risico’s) genoemd. Bij de risico identificatie wordt uitgegaan van de kwetsbaarheid. Je kijkt naar het primaire proces, welke belangen er zijn en welke dreigingen (wat kan er mis gaan). Samen geeft dit een mate van kwetsbaarheid aan, dat is het risico.

De belangrijkste conclusies van de workshop waren:

• Patiëntveiligheid is een integraal onderdeel van kwaliteitsmanagement
• Kwaliteit van dienstverlening kan niet los worden gezien van veiligheid van de patiënt
• Patiëntveiligheid introduceert risicomanagement als onderdeel van kwaliteit
• Kwaliteit focust niet langer alleen op zekerheden maar ook op onzekerheden
• Methoden voor risicomanagement bieden de mogelijkheid om patiëntveiligheid met kwaliteit te integreren

Link presentatie