Promoties Renée de Mutsert en Melissa Thong

Het Hans Mak Instituut is betrokken geweest bij twee promoties die in de afgelopen maanden aan de Universiteit van Leiden (LUMC), afdeling Klinische Epidemiologie plaatsvonden. Renée de Mutsert verkreeg haar doctorsgraad op grond van onderzoek naar het verband tussen de voedingstoestand en overleving van dialysepatiënten. Melissa Thong onderzocht de perceptie van patiënten op hun gezondheidstoestand in relatie tot hun kwaliteit van leven en overleving. Beiden hebben bij hun onderzoek gebruikgemaakt van de uitgebreide database van NECOSAD (Nederlandse Coöperatieve Studie naar Adequaatheid van Dialyse) die door het Hans Mak Instituut beheerd wordt.

Het belang van een goede voedingstoestand
 In ‘Nutritional status in chronic dialyses patients,  associations with development of disease and  survival’ stelt De Mutsert dat ondervoeding -één van  de risicofactoren voor overlijden- veel voorkomt onder  chronische dialysepatiënten. Het belangrijkste doel  van het proefschrift was het onderzoeken van het  verband tussen de voedingstoestand van chronische  dialysepatiënten en hun overleving.

Uit een analyse van huidplooidikte en BMI (Body Mass Index) die gedurende 2,5 jaar na start van dialyse elke zes maanden gemeten werd, bleek dat met name gewichtsverlies op korte termijn een verhoogd sterfterisico voorspelt. Een verlies van 1 tot 5 % in zes maanden is geassocieerd met een anderhalf keer verhoogd sterfterisico; een gewichtsverlies van meer dan 5% met een tweevoudig verhoogd risico. Daarnaast is gebleken is dit risico niet afhankelijk is van de hoogte van de BMI.
Verder is één van de meetinstrumenten voor de voedingstoestand: de 7-punts SGA (Subjective Global Assesment) nader onderzocht. In deze graduele schaal staat 1 voor ernstige ondervoeding en 7 voor een normale voedingstoestand. Uit de resultaten bleek dat vergeleken met een normale voedingstoestand elk punt lager op de SGA geassocieerd is met een verhoogd sterfterisico. Daarnaast kwam naar voren dat over een periode van zeven jaar gemeten, eiwit-energie ondervoeding geassocieerd is met een tweevoudig verhoogd sterfterisico. Op korte termijn is dit verband nog sterker: patiënten met eiwit-energie ondervoeding hebben een vijfvoudig verhoogd risico binnen zes maanden te overlijden. In deze studie bleek de 7-punts SGA een valide maat om verschillende gradaties van ondervoeding te onderscheiden die met de oplopende sterfterisico’s geassocieerd zijn.

Een eiwit-energie ondervoeding in combinatie met andere risicofactoren als ontsteking en hart- en vaatziekten bleek bovendien een aanzienlijk hoger sterfterisico met zich mee te brengen dan verwacht op grond van de bij elkaar opgetelde, afzonderlijke risico’s. Vergeleken met dialysepatiënten zonder risicofactoren is het sterfterisico in dialysepatiënten met één van de drie risicofactoren ongeveer anderhalf keer zo hoog, en bijna vijf keer zo hoog in patiënten met alle drie risicofactoren.

De resultaten van dit proefschrift benadrukken nogmaals het belang van het behoud van een goede voedingstoestand van nierpatiënten gedurende de chronische dialysebehandeling. Om de overleving van dialysepatiënten te verbeteren zou meer aandacht aan patiënten met ondergewicht besteed moeten worden. Hierbij is vooral het regelmatig controleren van het beloop van de voedingstoestand van groot belang. De belangrijkste implicatie hiervan is dat het beloop van de voedingstoestand regelmatig gecontroleerd dient te worden, bij voorkeur iedere zes maanden met behulp van de 7-punts SGA. Op verzoek van de DNN zullen in de loop van 2009 één of meer workshops over de SGA worden georganiseerd. De data en de locatie zullen o.a. op de website van het HMi bekend worden gemaakt


De invloed van ziekteperceptie
 In ‘Living with dialyses: patiënts’ perceptions and  outcomes’ waarop Melissa Thong promoveerde,  zijn de percepties van patiënten op de  dialyse(behandeling) en de gevolgen hiervan voor  de kwaliteit van leven onderzocht. Hierbij is  uitgegaan van de opvatting dat de percepties van  de patiënt invloed kunnen hebben op zijn of haar  antwoord op de ziekte en dialyse en vervolgens op kwaliteit van leven en overlevingskans.

In een studie naar de symptomatische belasting die patiënten ervaren bij het ondergaan van een dialysebehandeling en de associatie van deze symptomen met klinische factoren en kwaliteit van leven, bleek dat het geringe verband tussen symptomen en klinische variabelen niet verbeterde door het identificeren van groepen van samenhangende symptomen. Waarschijnlijk toont de sterke associatie die werd gevonden tussen groepen van samenhangende symptomen met kwaliteit van leven aan dat het vooral psychologische factoren zijn die de symptoombelasting verklaren. Patiëntpercepties van symptomen zouden derhalve routematig moeten worden beoordeeld als onderdeel van klinische zorg met het doel het zelf managen van symptomen door de patiënt te verbeteren.

Er werd één self-rated health (SRH) item gevonden dat als een even sterke voorspeller kan dienen van mortaliteit als een gedetailleerde gezondheidsbeoordeling op basis van objectieve klinische kenmerken. De vraag ‘Hoe zou u over het algemeen uw gezondheid noemen?’ werd tussen 1997 en 2004 voorgelegd aan 1433 dialysepatiënten van het Necosad onderzoek. Hieruit bleek dat patiënten die hun gezondheid als slecht/redelijk/goed ervaren een hoger mortaliteitsrisico hebben dan degene met scores uitstekend/zeer goed, ongeacht de aanwezigheid van risicofactoren. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat de eigen beoordeling door patiënten van hun gezondheid een waardevolle aanvulling kan zijn op klinische methoden van risico-beoordeling.

Wanneer ziektepercepties in relatie tot kwaliteit van leven onderzocht worden, blijken ziektepercepties 17% tot 51% van de variantie in kwaliteit van leven scores te verklaren. Patiënten die meer symptomen, meer gevolgen en een lagere persoonlijke controle over hun ziekte waarnemen, rapporteren een slechtere kwaliteit van leven. Beoordeling van ziektepercepties is derhalve nuttig voor het begrip van de impact van terminale nierinsufficiëntie en van dialysebehandeling op de kwaliteit van leven. Als zodanig zouden interventies die zijn gericht op het verwerven van meer kennis over ziekte en dialyse en het verschaffen van de technieken om er mee om te gaan, de kwaliteit van leven van dialysepatiënten aanzienlijk kunnen verbeteren. Om dit aan te tonen zal een vervolgstudie nodig zijn.

Voor meer informatie over beide proefschriften: info@hansmakinstituut.nl
Voor meer informatie over NECOSAD: zie www.necosad.nl