VOEDING BIJ NIERPATIENTEN
Succesvol symposium van het Hans Mak Instituut op 13 november 2007



Diëtisten, verpleegkundigen en nefrologen zien in toenemende mate het belang van een goede voedingstoestand van de patiënt. Niet alleen worden complicaties en sterfte voorkomen; een goede voedingstoestand heeft ook invloed op de kwaliteit van leven. Het loont dus de moeite deze zo goed mogelijk te volgen en -wanneer nodig- in te grijpen. Tijdens dit zesde symposium van het Hans Mak Instituut wordt de voedingstoestand van de nierpatiënt van verschillende kanten belicht. Het ochtendprogramma is primair gericht op de praktijk en vooral interessant voor diëtisten en verpleegkundigen. Aan de orde komen onder andere knelpunten bij het overdragen van informatie over dieetvoorschriften en het meten van de voedingstoestand. In het wetenschappelijke gedeelte 's middags staan de nieuwe richtlijnen op het gebied van voeding centraal, aangevuld met presentaties over wetenschappelijk onderzoek dat nog controversieel is.

Geschiedenis
In haar welkomstwoord memoreert dr.Els Boeschoten, directeur van het Hans Mak Instituut, dat men al in de jaren dertig het belang inziet van een eiwit- en zoutbeperking voor nierpatiënten. En dat deze voorschriften later uitgewerkt zijn door professor Borst, die met de zogenaamde Borstpap (een mengsel van water, custard, suiker, boter) nierpatiënten een energierijk, doch eiwitarm dieet verschaft. Sindsdien is er veel veranderd, maar het belang van de voedingstoestand van de patiënt wordt steeds duidelijker. Vooral als er een link blijkt te zijn tussen ondervoeding en sterfte, ontstaat er steeds meer aandacht voor het meten van de voedingstoestand.

Ochtendgedeelte: in de praktijk
Tijdens het paramedisch programma van het symposium fungeert Hans Brandts, diëtist van de afdeling Nierziekten van de Alysis Zorggroep Arnhem, als voorzitter. Hij introduceert de sprekers die van verschillende kanten het belang van een goede, patiëntgerichte voorlichting benadrukken.



In een samenspraak met de zaal, ontvouwt Corine Vernooy, diëtiste en trainer haar visie op 'Motivational Interviewing', een directieve, persoonsgerichte gespreksstijl, bedoeld om verandering van gedrag te bevorderen door het helpen verhelderen en oplossen van ambivalentie ten opzichte van verandering. Dit is een heel andere aanpak dan de confronterende, oplossinggerichte aanpak die vaak in de gezondheidszorg gehanteerd wordt. Motivational Interviewing gaat uit van vijf principes: wees empathisch, veer mee bij weerstand, ondersteun de eigen effectiviteit van de patiënt, ontwikkel discrepantie tussen hoe de patiënt is en zou willen zijn en vermijd discussie. Met andere woorden: 'dance with your patients, don't wrestle'. Patiënten die ambivalent staan ten opzichte van een verandering, willen zelf nadenken en zich informeren en voelen zich snel betutteld ze advies opgelegd krijgen. Dit leidt niet tot de vereiste gedragsverandering bij patiënten. 'Te vaak zit de hulpverlener al in de trein, terwijl de patiënt nog op het perron staat'. Link presentatie
Ook Gerda Verbraak, maatschappelijk werker van de dialyseafdeling van het Amphia ziekenhuis Breda, heeft ervaring met deze methode. 'Persoonlijke coaching bij vochtbeperking' dat zij samen met Caroline Hendrickx samenstelde bestaat uit een handleiding voor de coach en een werkboek voor de patiënt. Voor meer informatie: Gerda Verbraak.

Het volgende onderwerp heeft een meer formele aanleiding: de publicatie van de richtlijn 'Omgaan met vochtbeperking'. Gertie Smeets, verpleegkundig specialist van de poli nierfalen van de Isala Klinieken Zwolle houdt een interessant verhaal over de psychosociale aspecten van deze richtlijn die onder leiding van Mieke Grypdonck, voormalig hoogleraar verpleegkunde te Utrecht, ontwikkeld is. Ook in deze richtlijn wordt uitgegaan van een belevingsgerichte gespreksvoering waarbij de motivatie voor verandering vanuit de patiënt zelf moet komen. De taak van de verpleegkundige is de patiënt hierin zoveel mogelijk te ondersteunen en de dialoog aan te gaan; samen op zoek te gaan naar een balans tussen leven en investeren in de gezondheid. Daarnaast is een planmatig benadering en een nauwkeurige verslaglegging van groot belang. Hoewel de richtlijn multidisciplinair is en er bij verschillende fasen experts betrokken zijn, is deze vanuit het verpleegkundig perspectief ontwikkeld en gericht op de verpleegkundige. Omdat de verpleegkundige, op het gebied van het volgen van dieetvoorschriften door patiënten, naast de diëtist een belangrijke rol speelt. Link presentatie

Vervolgens komt de Subjective Global Assesment (SGA), een instrument voor het opsporen van ondervoeding, uitgebreid ter sprake. Ter gelegenheid van het beschikbaar komen van de SGA toolkit op de website van het HMI bespreekt Ronald Visser, onderzoeksverpleegkundige van Dianet, twee casussen waarin de SGA toegepast wordt. De SGA bestaat uit drie delen: een anamnese van de patiënt, een lichamelijk onderzoek en een classificatie. De classificatie gebeurt aan de hand van een formulier waarin de voedingstoestand van de patiënt gescoord worden. Er wordt gestart met drie categorieën (ernstig/matig/normaal) die verfijnd worden op basis van een klinisch oordeel. Ervaring zorgt hierbij voor de opbouw van een referentiekader. In de zaal wordt juist dat een struikelblok genoemd. Er zijn over het algemeen te weinig patiënten om voldoende ervaring op te doen als de meting door (bijvoorbeeld) EVV'ers verricht wordt. Visser adviseert een kerngroep verpleegkundigen te trainen om deze ervaring niet verloren te laten gaan. In het AMC verrichten de doktersassistenten onder supervisie van verpleegkundigen/diëtisten de metingen en dat bevalt prima. Link presentatie

Paul van der Boog, internist-nefroloog van het LUMC gaat er vanuit dat de patiënt steeds meer zijn/haar eigen situatie gaat managen, ook op het gebied van dieetvoorschriften en voeding. Samen met zijn broer ontwikkelde hij een webbased voedingsmanagementsinstrument: www.dieetinzicht.nl waarmee de patiënt inzicht kan krijgen in zijn voedingspatronen en hoe die te combineren met de dieetvoorschriften. Het instrument gaat uit van een dagboek dat de voedselopname van de patiënt eerst in kaart brengt. De daggemiddelden die dat oplevert, zijn vervolgens gemakkelijk te vergelijken met de richtlijnen die de patiënt meekrijgt van diëtist. Daarnaast vindt er tegelijkertijd een bewustwordingsproces plaats en kan, bijvoorbeeld bij een te hoge fosfaatinname, gekozen worden voor het verminderen van het product dat veel fosfaat bevat of het gebruik van een ander product ter vervanging.
De website moet dienen als hulpmiddel voor de patiënt en kan gebruikt worden naast de richtlijnen en voorschriften van de diëtist. De receptendatabase op de website, afkomstig uit het kookboek Eten met Plezier, biedt daarnaast gemakkelijk te bereiden recepten met een overzicht wat deze aan voedingstoffen bevatten. Op de vraag uit de zaal hoe mensen zonder internet te bereiken, geeft van der Boog aan dat de website gezien moet worden als een extra tool, naast de diëtist. Op dit moment zal nog niet iedereen via internet te bereiken zijn, maar op de langere termijn is dat zeker wel het geval.

Middaggedeelte: de wetenschap aan het woord
In het middaggedeelte ligt de focus op wetenschappelijke inzichten op het gebied van voeding en nierziekten. Middagvoorzitter prof. dr. P.E. de Jong, hoogleraar Nefrologie UMCG, introduceert een aantal wetenschappers die de laatste stand van zaken op dit gebied belichten.

Als eerste presenteert prof. dr. P. Stenvinkel (Karolinska University Hospital Stockholm) de laatste inzichten op het gebied van de (gecompliceerde) rol die adipokines speelt in de voedingstoestand van nierpatiënten. De discussie na afloop spitst zich toe op het vaststellen van de juiste marker om de voedingstoestand te meten. Volgens professor Stenvinkel lijkt de SGA (Subjective Global Assesment) hiervoor momenteel de beste maat te zijn. Link presentatie.



De SGA is een betrouwbaar en reproduceerbaar instrument dat een voorspellende waarde heeft wat betreft (de 'short term') mortaliteit, aldus mevrouw ir. Renée de Mutsert (onderzoeker klinische epidemiologie LUMC). In haar onderzoek heeft zij de relatie tussen SGA en mortaliteit bij dialysepatiënten onderzocht. De subjectiviteit, de klinische blik, is juist de kracht van het instrument. De SGA meet gewichtsverandering, wat een betere voorspeller is dan alleen gewichtstoe- of afname. Bij een slechte score op de SGA volgt vanzelfsprekend een klinische opvolging, een behandelplan van de diëtist. Op de vraag uit de zaal waarom er geen objectieve parameter als serum albumine gebruikt wordt, stelt zij dat serum albumine goed met sterfte, maar slecht met de voedingstoestand van patiënten correleert. Tijdens haar onderzoek is SGA een onafhankelijk instrument voor het meten van de voedingstoestand gebleken. Link presentatie.

Prof. dr. H. J. G. Bilo, hoogleraar Inwendige Geneeskunde UMCG betoogt in zijn bijdrage dat renale dood (uitval van de nierfunctie) uitgesteld kan worden door beïnvloeding van de bloeddruk en beperking van de eiwitinname. Dit zal meestal niet leiden tot behoud van de nierfunctie, maar uitstel van dialyse is met deze behandeling wel mogelijk. Het advies is de eiwitinname te beperken tot 0,8 á 0,9 eiwit per kilogram per dag, waarbij ook het type eiwit uitmaakt: vlees, vis of plantaardig eiwit. Omdat er weinig combinatiestudies (behandeling bloeddruk + beperking eiwitinname) zijn, is er helaas nog weinig onderbouwing voor de effecten op lange termijn. Daarnaast dient bij beperking van de eiwitinname het gevaar van ondervoeding in het oog gehouden worden. Vanuit de zaal wordt hier tegenin gebracht dat juist een goede voedingstoestand en desnoods eerder beginnen met dialyse de heersende praktijk is. Gezamenlijk wordt geconstateerd dat er helaas nog geen vergelijkende studies op dit gebied zijn. Wel vermindert de eitwitbeperking ook de proteïnurie, hetgeen de nier ook spaart. Link presentatie



Tot slot licht prof. dr. P.M. Ter Wee, hoogleraar nefrologie VUMC, de 'European Best Practice Guideline on Nutrition' toe die in juni 2007 tijdens het ERA-EDTA congres in Barcelona gepresenteerd is. In zijn bijdrage gaat hij in op wat er is veranderd ten opzichte van eerdere richtlijnen en hoe de voedingstoestand van de nierpatiënt effectief te meten is. De richtlijn is 'evidencebased', dat wil zeggen beargumenteerd vanuit wetenschappelijk onderzoek, waarbij verschillende niveaus van bewijs onderscheiden worden. De richtlijn bestaat uit zes afzonderlijke richtlijnen op de volgende gebieden: epidemologie, diagnose en monitoring, behoefte energie en eiwit, behoefte vitaminen en sporenelementen, behandeling van ondervoeding en metabole acidose. Vanuit de zaal wordt nogmaals de SGA als instrument om de voedingstoestand te meten aan de orde gesteld. Ter Wee antwoordt hierop dat de SGA is nog niet voldoende gevalideerd lijkt om als standaardinstrument in de richtlijn opgenomen te worden. De SGA wordt gezien als een van de hulpmiddelen van de diëtist, naast KT/V en andere instrumenten. Vanuit de zaal werd hieraan toegevoegd dat de SGA op termijn in Diamant II geïmplementeerd zal worden (als grafiek), naast BMI en andere maatstaven voor de voedingstoestand. Daardoor zal het binnenkort op dialyseafdelingen mogelijk zijn de additionele waarde van de SGA te onderbouwen. Link presentatie.

Met deze laatste opmerkingen komt er een einde aan dit symposium van het Hans Mak Instituut. Directeur Els Boeschoten bedankt alle sprekers en de zaal voor hun bijdragen en belooft dat er zeker een vervolg zal komen op dit symposium als de ontwikkelingen op het gebied van nierpatiënten en voeding daartoe aanleiding geven. Tot slot dankt zij de sponsoren die deze dag met hun financiële bijdragen mogelijk hebben gemaakt.